ザ・ラングェージ・アカデミー
オンライン 申込書

コース申し込みをご希望の方は、この下記の必要事項をご記入下さい。お申し込みが確認されましたら、改めてご確認のご連絡をさせて頂きます。（尚、赤字で書かれている場所は必須事項です。）

名字（ローマ字）	:
名前（ローマ字）	:
性別	: 男性     女性
職業	:
生年月日	:
＜ご自分の英語レベル＞	: ビギナー	中級（初）
	: 中級（中）	中級（上）
	: 上級
＜ご連絡先＞
郵便番号	:
都道府県名	:
市町村名	:
番地	:
マンション・建物名 部屋番号	:
電話番号１（半角）	:
電話番号２（半角）	:
ファックス番号（半角）	:
E-mailアドレス （半角）	:
ザ・ラングェージ・アカデミー をどの様にお知りになりましたか？
	海外留学斡旋会社（エージェント）
	インターネット
	当校で受講した事のある知人・友人
	その他（詳細をご記入下さい。）
ご希望のコース
General English - GE A1		General English - GE C (group + 5 private lessons)
General Intensive - GE B		General Intensive - GE B
Executive English		Executive Plus
Super Executive		TOEIC preparation
Private Lessons		TOEFL preparation
Teacher Training		Cambridge FCE preparation
		Cambridge CAE preparation
受講開始希望日（ｍｍ/dd/yy）：	:
受講希望期間 数字にて何週間かをご記入下さい。）	:
＜宿泊＞
当校に宿泊のアレンジを依頼されますか？
	はい     いいえ
「はい」と答えた方は、下記の中からご希望のタイプをお選び下さい。
アメリカン・ホームステイ	ホテル	アパート
個室	Budget（*１つ星）	ワンルーム
二人部屋	Standard（**２つ星）	ワンベッドルーム
	Deluxe（***３つ星）
	Deluxe Oceanside      （****４つ星）
ありがとうございます。上記の内容でよろしければ、下のボタンをクリックして下さい。